Sunt caracterizate prin incapacitatea persistentă de a mânca adecvat şi de a adopta schemele obişnuite de hrănire, cu incapacitatea de a creşte în greutate ori cu scădere ponderală semnificativă în decurs de o lună. Aceste tulburări nu se datorează unei condiţii medicale generale care afectează capacitatea copilului de a mânca (de ex. fante palatine, reflux gastroesofagian, tulburare gastrointestinală) sau lipsei unei alimentaţii adecvate, debutul survenind înainte de vârsta de 6 ani.

Prematuritatea, greutatea mică la naştere, distresul alimentar în primele 6 luni de viaţă, relaţiile disfuncţionale între părinte şi copil, neglijarea, reprezintă factori care favorizează apariţia acestor tulburări. În mod surprinzător, aceste tulburări pot apărea şi la copiii cu familii hiperprotectoare, ale căror mame sunt extrem de anxioase, la cei cu mame primipare care nu intuiesc imediat gesturile necesare pentru a preîntâmpina nevoile copilului sau la cei cu mame evitante, detaşate. Studiile au arătat că aceşti copiii au mai multe tulburări de ataşament decât copiii sănătoşi de aceeaşi vârstă.

În criteriile de diagnostic din DSM 0-3 ani, feeding disorders sunt considerate tulburări de hrănire de cauză comportamentală şi apar clasificate astfel:

• Tulburări de hrănire legate de reciprocitatea părinte-copil (2-6 luni)
• Anorexia infantilă (6 luni-3 ani)
• Mâncatul selectiv (aversiunea senzorială faţă de mâncare)
• Tulburări de hrănire asociate cu afecţiuni medicale concomitente
• Tulburări de hrănire posttraumatice

Tulburările de hrănire legate de reciprocitatea scăzută părinte-copil presupun existenţa unei relaţii de ataşament nesigur şi a lipsei de interacţiune între cei doi care conduce la aport alimentar inadecvat şi scădere ponderală. Copilul prezintă lipsa de responsivitate socială corespunzătoare vârstei , lipsa sau evitarea contactului vizual, lipsa zâmbetului social şi a reciprocităţii verbale. De asemenea, abilităţile motorii, dezvoltarea staturo-ponderală şi cognitivă sunt întârziate. Părintele este frecvent descris ca având depresie acută sau cronică şi/sau tulburări de personalitate, abuz de alcool sau droguri, fiind astfel lipsit de afecţiune în relaţia cu copilul şi incapabil să-i ofere cu regularitate hrana. Deseori, copilul primeşte biberonul pentru a se hrăni singur sau părintele uită să-I hrănească.

Tulburările de acest tip trebuie diferenţiate de afecţiunile organice care determină scădere ponderală.

Anorexia infantilă a fost iniţial definită ca o tulburare de separare, deoarece apare, de obicei, în primii 3 ani de viaţă, în timpul etapei developmentale de separare şi individualizare. Această tulburare este caracterizată prin refuzul alimentaţiei de către copil însoţit de conflicte intense în relaţia mamă-copil pe aspecte legate de autonomie, dependenţă şi control. Apare după ce copilul a deprins un orar regulat de masă şi a stabilit o relaţie de ataşament cu persoana principală de îngrijire, cel mai frecvent între 9 şi 18 luni de viaţă, în timpul tranziţiei la etapa de hrănire independentă.

Studiile au arătat că bebeluşii cu anorexie infantilă prezintă un temperament special caracterizat prin interes intens pentru joc şi interacţiune cu persoana de îngrijire, o bună dezvoltare cognitivă, dar dificultăţi în a se linişti pentru a mânca sau dormi. Cu cât conflictul mamă-copil în timpul mesei este mai intens cu atât greutatea copilului este mai mică. Dezvoltarea copilului pare normală, cu excepţia întârzierii în dezvoltarea motorie  secundară, în cazurile severe, malnutriţiei şi a întârzierii în dezvoltarea limbajului expresiv la unii copii care par să refuze să vorbească pe măsură ce refuză să mănânce.

Diagnosticul diferenţial va arăta că refuzul alimentaţiei nu se datorează unui eveniment traumatic cum ar fi inserarea de tuburi de hrănire endotraheale, vărsături sau durere secundare refluxului gastroesofagian sau alte boli somatice.

Mâncatul selectiv  (descris, recent ca neofobie alimentară)se caracterizează prin refuz persistent de a mânca anumite alimente cu gust, consistenţă şi/sau miros specific. Debutează în timpul diversificării alimentaţiei (de ex., copilul bea un anumit tip de lapte dar îl refuză pe altul; mănâncă morcovi dar refuză legumele verzi, mănâncă alimente crocante dar refuză mâncarea pasată) sau atunci când copilul începe să mănânce aşezat în scaun. După o reacţie aversivă iniţială, manifestată prin grimase şi scuiparea alimentelor, bebeluşii continuă să refuze acel aliment şi au reacţii exagerate dacă sunt forţaţi să-l mănânce. Unii copii generalizează refuzul şi în cazul altor alimente care au acelaşi aspect sau acelaşi miros ca şi alimentul refuzat iniţial. Alţii, refuză alimente noi iar în cazuri extreme copiii insistă ca un aliment să nu atingă alt aliment de pe farfurie dar mănâncă fără dificultate atunci când i se oferă alimentele preferate.

Refuzul alimentelor determină deficite nutriţionale (vitamine, zinc, fier şi poteine) şi/sau întârziere în dezvoltarea abilităţilor oral-motorii (mişcarea muschilor din cavitatea bucală, a buzelor, limbii şi maxilarului, incluzând suptul, muşcatul, mestecatul ) şi/sau conflicte familiale şi/sau anxietate socială la copil.

Toate aceste dificultăţi de  alimentaţie pot fi parte a unui tablou simptomatic mai vast şi se pot întâlni în tulburarea reactivă de ataşament, tulburarea de spectru autist, tulburarea de opoziţie, stări reactive depresive, întârziere mintală. În plus, dificultăţile precoce de hrănire au fost corelate cu tulburările de alimentaţie din adolescenţă şi de la adultul tânăr – anorexia şi bulimia nervoasă.

Dr Simona Druga

Psihiatru copii si adolescenti